Гемангиомы дыхательных путей (ГДШ) и гемангиомы печени (ГП) могут иметь тяжелые клинические проявления и сопровождаться осложнениями, опасными для жизни. Целью работы было определить клинические проявления, факторы риска, осложнения и возможности лечения гемангиом дыхательных путей и печени. В исследование включены 16 детей в возрасте от 1 до 12 месяцев за период 2011-2015 годы. ГДШ диагностирован у 7 пациентов, ГП – у 8 детей. Диагноз ГДШ устанавливали по результатам трахеобронхоскопии, КТ с контрастированием и МРТ. Для диагностики ГП использовали УЗИ, КТ с контрастированием, МРТ. Выделяли три вида ГП: очаговые, много очаговых и диффузных. 14 пациентов получали пропранолол в дозе 2 мг / кг/сутки. У ребенка с очаговой гемангиомой печени лечение не проводилось, только наблюдения. ГДШ сочетались с сегментарными гемангиомами лица в 42,3 %, все мультифокальные эмангиомы печени сочетались с многочисленными инфантильными гемангиомами (ИГ) кожи. Клинические проявления ГДШ отмечали в возрасте от 2 до 5 месяцев (в среднем 4,2 месяца). Мультифокальные гемангиомы печени диагностировано у 62,5 %, диффузные – в 25,0 % и очаговые – в 12,5 %. Диффузные гемангиомы печени клинически проявлялись сразу после рождения признаками печеночной недостаточности и гипотиреоидизмом. Лечение ИГ дыхательных путей начинали сразу после установления диагноза, срок начала лечения составлял 2,5–4,5 месяца, за исключением одного ребенка, в которой лечение начато в 1 год в связи с поздно установленным диагнозом. Продолжительность лечения составляла в среднем 16,1 месяца. У детей с мультифокальными ИГ печени лечение начинали в возрасте 2-5 месяцев. У детей с диффузными гемангиомами печени пропранолол назначали в 14 и 20 дней. Продолжительность лечения гемангиом печени составляла в среднем 10,1 месяца. На фоне лечения пропранололом инволюция опухоли наступила у всех пациентов. Осложнений не было. ИГ дыхательных путей сочетаются с сегментарными гемангиомами лицо, мультифокальные гемангиомы печени – с множественными ИГ кожи. Диффузные гемангиомы печени осложняются печеночной недостаточностью и гипотиреоидизмом. Неселективный бета-блокатор пропранолол является эффективным в лечении ИГ дыхательных путей и печени.

Введение. Гемангиома – наиболее распространенная сосудистая опухоль детского возраста, которая поражает от 4 до 10 % малышей первого года жизни. Частота гемангиом внутренних органов не известна, поскольку они нередко протекают бессимптомно и могут быть случайно обнаружены во время обследования по другому поводу. Но иногда гемангиомы могут вызвать тяжелые клинические проявления и сопровождаться опасными для жизни осложнениями. Наиболее критическими в отношении развития осложнений гемангиомы дыхательных путей (ГДШ) и гемангиомы печени (ГП). Осложнениями ГП могут быть застойная сердечная недостаточность, которая сочетается с сосудистыми шунтами внутри печени, острая печеночная недостаточность, гипотиреоидизм, абдоминальный компармент-синдром.

Также вызывает определенные недоразумения неоднородная терминология, которая встречается в различных источниках. В частности, встречаются термины «капиллярная», «кавернозная», а термин «ангиома» употребляется для характеристики как инфантильных гемангиом, так и сосудистых мальформаций, которые диагностируют в любом возрасте. Во избежание несогласие в терминологии мы предлагаем использование обновленной классификации ISSVA 2014 года, принятой на генеральной ассамблеи Всемирной организации по изучению сосудистых аномалий. Согласно предложенной классификации, гемангиомы являются доброкачественными опухолями, которые делятся на инфантильные гемангиомы (ИГ) и врожденные. Врожденные, в свою очередь, делятся на гемангиомы с быстрым инволюцией и без инволюции.

Цель исследования – определить клинические проявления, факторы риска, осложнения и результаты лечения гемангиом дыхательных путей и печени.

Материалы и Методы. В исследование включено 16 детей в возрасте от 1 до 12 месяцев, находившихся на стационарному лечении в Национальной специализированной детской больницы «ОХМАТДЕТ» за период 2011-2015 годы, в которых выявлены гемангиомы внутренних органов. ГДШ диагностирован у 7 пациентов. Диагноз ГДШ устанавливали по результатам трахеобронхоскопии, проведенной у детей с нарушением внешнего дыхания (стридор, одышка, цианоз). Для подтверждение диагноза выполняли КТ с контрастированием (n=6) и МРТ (n=1). ГП диагностирован у 8 пациентов. Скрининговим методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое проводили в режиме серой шкалы и цветного доплеровского сканирования (УДС). Для объективной визуализации ГП у 7 пациентов было выполнено КТ с контрастированием и в одного – МРТ. На основе анализа результатов визуализации гемангиом печени выделяли их три вида, которые предложены в 2007 году E. R. Christison-Lagay и др.: очаговые (фокальные), много очаговых (мультифокальные) и диффузные. Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови с определением тромбоцитов, печеночные пробы, коагулограмму, уровень гормонов щитовидной железы в крови. Для лечения ИГ у 14 пациентов использовали системную терапию неселективным бета-блокатором пропранололом в суточной дозе 2 мг/кг, разделенной на три приема. Ни у одного ребенка с очаговой ВП лечение не проводилось, только наблюдения.

Результаты исследования и их обсуждение. Среди 65 детей, находившихся на стационарном лечении по поводу гемангиом различной локализации, поражения внутренних органов диагностированы у 15 пациентов, что составило 23,1 %. Кожные поражения диагностированы у 8 (53,3 %) детей, у 3 (42,9 %) с ГДШ и в 5 (62,5 %) пациентов с ВП, причем характер этих поражений отличался. При ИГ дыхательных путей выявлены сегментарные гемангиомы нижней части лица, с двусторонним поражением, при ГП мультифокальные гемангиомы печени сочетались с многочисленными (более 10) ИГ кожи. Клинические проявления ГДШ отмечали у детей в возрасте от 2 до 5 месяцев (в среднем 4,2 месяца) в виде стридора (n=5), «лающего» кашля, устойчивого к антибактериальной терапии (n=1), цианоза при кормлении и беспокойстве ребенка (n=5). По результатам КТ и МРТ, у одного ребенка ИГ представлена локальным очагом в нижней трети трахеи, что сужает просвет на 80 %, в остальных 6 детей это диффузное, иногда циркулярное, поражение преимущественно пространства подсвязок с распространением ткани гемангиомы у средостения и компрессией трахеи с сужением ее просвета на 60-80%. Клинические проявления ГП определялись их видом. Мультифокальные ГП диагностирован у 5 (62,5 %), диффузные – у 2 (25,0 %) и очаговую гемангиому – у одного ребенка (12,5 %). Все мультифокальные ГП сопровождались кожными поражениями, функция печени не нарушалась, показаниями к началу лечения были язвы кожных ИГ и болевой синдром. Диффузные ГП клинически проявлялись сразу после рождения признаками печеночной недостаточности (повышение уровня трансаминаз, паренхиматозная желтуха, гепатомегалия, коагулопатия вследствие снижения белковосинтезирующей функции печени), гипотиреоидизмом. Лечение ГДШ начинали сразу после установления диагноза, срок начала лечения составлял 2,5–4,5 месяца, за исключением одного ребенка, в которой лечение начато в 1 год в связи с поздно установленным диагнозом. Продолжительность лечения составляла от 10 до 22 месяцев, в среднем 16,1 месяца. Исчезновение симптомов отмечалось уже через 5-7 дней от начала лечения. У детей с мультифокальными ГП лечение начинали в возрасте 2-5 месяцев, в фазу активной пролиферации ИГ и появлению осложнений – кожных поражений (язвы, боль). У детей с диффузными ГП пропранолол назначали в 14 и 20 дней, кроме того, проводились заместительная терапия L-тироксином, посиндромная и симптоматическая терапия. Продолжительность лечения гемангиом печени составляла 8-14 месяцев, в среднем 10,1 месяца. На фоне назначения пропранолола инволюция опухоли наступила у всех пациентов, у детей с диффузными ГП выполняли контрольную КТ с контрастированием, у детей с мультифокальними ИГ проводили только контроль УЗИ. Осложнений не было. У ребенка с очаговой ВП лечение проводилось, поскольку нарушений функции не было и отмечалась спонтанная инволюция опухоли. Гемангиомы внутренних органов являются потенциально опасными опухолями детского возраста, если они локализуются в «критических» участках или продолжаются осложнениями, в основном за счет больших размеров. Чаще всего описывают также гемангиомы желудочно-кишечного тракта, однако в нашей практике симптоматических гемангиом такой локализации не было. Сосудистые новообразования печени обычно диагностируют при УЗИ, однако этот метод можно считать достаточным лишь у пациентов с типичными бессимптомными поражениями, в случае возникновения осложнений, при необходимости назначения лечения необходимы дополнительные методы визуализации. Много авторов отдает предпочтение МРТ, которая является не инвазивная и высокоинформативной диагностической процедурой. КТ с внутривенным контрастированием для диагностики сосудистых образований в паренхиматозных органах не уступает в информативности МРТ, преимуществом КТ в этой возрастной группе является возможность проводить обследование без седации, а недостатком – лучевая нагрузка. У большинства детей мы провели КТ с контрастированием, исходя из скорости проведения процедуры, технического обеспечения, необходимости в транспортировке ребенка.

На основе анализа результатов визуализации ГП выделены их три вида: очаговые (фокальные), много очаговых (мультифокальные) и диффузные. Течение заболевания, клинические проявления и осложнения отличаются для каждого из видов. Согласно литературным данным, патогенез развития очаговой ГП отличается от патогенеза мультифокальной и диффузной ГП. Очаговая ГП является висцеральным эквивалентом врожденной гемангиомы кожи с быстрой инволюцией (RICH), которая эволюционирует в течение внутриутробной жизни и к моменту рождения достигает своего полного развития, в дальнейшем у нее нет потенциала роста. Для фокальных ВП не характерно сочетание с кожными гемангиомами. Большинство фокальных гемангиом печени диагностируют как опухолевидное образование в относительно здоровых детей как случайную находку при лучевом (чаще ультразвуковом) исследовании органов брюшной полости. При КТ обнаруживают хорошо отграниченную солитарную сферическую опухоль с интенсивным накоплением контраста по периферии и снижением его интенсивности в центре вследствие тромбоза, некроза или кровоизлияний внутрь опухоли. Анализируя комплекс характерных признаков, мы сочли возможным ограничиться наблюдением у ребенка с врожденной гемангиомой печени больших размеров, которая не сопровождалась нарушением функции. В ходе динамического наблюдения документировано регресс опухоли в течение 8 месяцев.

Мультифокальная и диффузная ГП являются истинными инфантильными гемангиомами, которые в своем развитии проходят тот же цикл, что и более распространенные ИГ кожи: быстрый рост в течение первых 12 месяцев жизни и медленная инволюция в течение 1-5 лет. Поскольку ИГ никогда не рецидивируют, имеют тенденцию к полной инволюции, только наличие гемангиомы не является показанием к назначению лечения. Много очаговых ГП на КТ с контрастированием представляют собой отдельные сферические образования, отделенные друг от друга нормальной паренхимой печени. Для многоочаговых ГП характерно сочетание с множественными ИГ кожи, количество которых может превышать сотни. Собственно осложнения ИГ кожи стало показанием к назначению системной терапии бета-блокаторами в нашем исследовании у всех пяти пациентов. Ход мультифокальных гемангиом печени не затруднен.

Характерной особенностью диффузной ГП является отсутствие нормальной печеночной ткани в области поражения, которая полностью замещена тканью опухоли. Большая площадь поражения, недостаточность нормальной паренхимы является предпосылкой значительно более тяжелого клинического течения, чем при очаговых или многоочаговых гемангиомах печени. Сердечная недостаточность развивается редко, поскольку крупные артериовенозные шунты не свойственные диффузному ГП. Типичными признаками являются нарушения функции печени с метаболическими и коагуляционными расстройствами. Все ИГ ускоряют метаболизм 3-го типа йодотропиновой деиодинази (D3) – фермента, который конвертирует тиреоидный гормон в его неактивную форму, вызывая приобретенный гипотиреоидизм. Случай тяжелого гипотиреидизма у ребенка с большой гемангиомой печени побудил к определению D3 в опухоли, вторичное гипотиреоидное состояние развивается при всех диффузных гемангиомах печени, что мы наблюдали в наших двух пациентов.

Поскольку ИГ дыхательных путей, как и ИГ других локализаций, свойственна стадийность роста, клинические проявления обычно появляются в период пролиферации, то есть в возрасте от 6 до 12 недель, однако симптомы могут быть более ранними или поздними. Основными проявлениями являются кашель, стридор, хриплый крик, цианоз. Высокий риск ИГ дыхательных путей существует у детей с сегментарными гемангиомами лица в области нижней челюсти. Сегментарными называют гемангиомы, конфигурация которых соответствует локализации эмбрионального сегмента, таким гемангиомам свойственна наибольшая частота осложнений, они требуют более длительного и интенсивного лечения. ИГ дыхательных путей сопровождающихся сегментарными гемангиомами нижней части лица у 42,9 % пациентов в нашем исследовании.

Для диагностики ГДШ применяют КТ или МРТ с контрастированием. Гемангиома интенсивно накапливает контраст, определяется сужение просвета дыхательных путей. В случае подозрения на ГДШ в обязательном порядке необходимо выполнить эндоскопическое обследование. Ларинготрахеобронхоскопия выполняется под общей анестезией. Типичным является локализованное, гладкое, податливое новообразования в подсвязковом пространстве. Гемангиома также может быть диффузной, в виде ярко-красных пятен на стенках трахеи без видимого повышения слизистой оболочки.

ИГ внутренних органов являются потенциально опасными для жизни заболеваниями. В прошлом для лечения ГП использовали сложные инвазивные вмешательства, такие, как перевязка печеночной артерии, резекция, трансплантация печени, для лечения ИГ трахеи – углекислый лазер, местно- и системно- кортикостероиды, резекцию трахеи. Использование медикаментозных средств, таких как кортикостероиды, интерферон 2альфа, цитостатических препаратов сопровождалось тяжелыми побочными эффектами, от задержки развития ребенка до парезов, вторичной миелоидной лейкемии. Внедрение в лечебную практику ИГ бета-блокаторов благодаря счастливой случайности открыло новые перспективы в лечении ИГ не только поверхностных тканей, но и внутренних органов, неселективные бета-блокаторы рекомендуют как препараты первого ряда для лечения ИГ печени, дыхательных путей, поскольку метод является простым в использовании, безопасным, не требует дополнительных ресурсов. В нашем исследовании применение пропранолола было эффективным у всех детей с ИГ дыхательных путей и печени, побочного действия препарата не отмечали.

В терапевтическом воздействии пропранолола на ИГ выделяют ранний, средний и долговременный эффект, что объясняют его влиянием на три фармакологические мишени. Ранний эффект (исчезновение клинических проявлений через несколько дней после начала лечения) является следствием вазоконстрикции на фоне снижения высвобождения оксида азота. Эффект средней продолжительности вызывает блокирование проангиогенних факторов сосудистого эндотелиального фактора роста, фактора роста фибробластов, металлопротеиназы и, как следствие, прекращение роста опухоли. Долговременный эффект пропранолола характеризуется индукцией апоптоза в пролиферирующих эндотелиальных клетках, результатом которого является регресс опухоли. Таким образом, назначение пропранолола должно быть длительным, не менее 6 месяцев. Преждевременное прекращение лечения может привести к дальнейшему росту гемангиомы, необходимости возобновления лечения. Необходимость в более длительном лечении мы отметили у пациентов с ИГ дыхательных путей.

Выводы. ИГ внутренних органов свойственно сочетание с ИГ кожных покровов. ИГ дыхательных путей сочетаются с сегментарными гемангиомами лица, мультифокальные гемангиомы печени – с множественными ИГ кожи. Диффузные ГП имеют наиболее тяжелое течение, осложняются печеночной недостаточностью и гипотиреоидизмом. Неселективный бета-блокатор пропранолол является эффективным в лечении ИГ дыхательных путей и печени. Продолжительность лечения ГДШ была больше, чем ГП.

Перспективы дальнейших исследований. Необходимы дальнейшие исследования по изучению отдаленных результатов лечения гемангиом внутренних органов, профилактики осложнений, а также установления оптимального времени начала лечения и определение длительности лечения.